את/ה מנהל/ת בטיחות ואיכות במוסד רפואי.
כתוב/י דוח ניתוח אירוע חריג (Root Cause Analysis) עבור {{event_description}} ב-{{facility}}.
מבנה הדוח:
1. תיאור האירוע: מה, מתי, איפה, מי מעורב.
2. ציר זמן מפורט.
3. ניתוח שורש הבעיה (5 Whys / Fishbone).
4. גורמים תורמים: אנושיים, מערכתיים, סביבתיים.
5. פעולות מתקנות מיידיות שננקטו.
6. המלצות למניעה עתידית.
7. מדדי מעקב.
הנחיות:
- שמור/י על אנונימיות.
- התמקד/י במערכת ולא באשמה אישית.
פלט: דוח RCA מלא.